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“相对不随意”在心理治疗中的应用  

2010-08-21 21:32:32|  分类: 梅苑诗词(原创) |  标签: |举报 |字号 订阅

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“相对不随意”在心理治疗中的应用
许又新
北京大学精神卫生研究所
来自:第二届中国精神分析年会论文集 
2009年9月18-20日,中国•上海

1985年,在达拉斯举行的美国精神病学会上,G.E.Vaillant[1]对防御机制提出了新的定义,他用“相对不随意”(relatively involuntary)取代了“无意识”(unconscious)。这可以视为一次突破,是经验研究和现象描述对假设性构想的突破,是重视意志对认知心理学的突破。

G.E.Vaillant的定义如下:
“防御机制是情感、思想或行为的各种模式,它们是相对不随意的,也是心理危险之知觉引起的反应。防御机制是为了掩盖或缓解冲突或应激所引起的焦虑。”

G.E.Vaillant和其他四位作者(Maissner, Perry, Jacobson, Bond)各自关于防御机制的评定方法为DSM-Ⅲ-R(1987)[2]所接受而印在该书的“附录”之中。其实,对防御机制更早的经验研究者是N.Hann(1965),在20世纪60年代初就已经开始了[3]。

随意(voluntary)和不随意(involuntary)在科学中的应用,最早是生理学,用以描述肌肉活动。现在,它们已经用于各种心理活动,并且在静态的二分法之上又提出了相对不随意这一新概念。显然,相对不随意一语更能描述心理的发育和成长;当然,也描述了神经症心理的发生机制。在随意和不随意这两极之间有许多程度不等的过渡形式,它们可以相互转变。教育、学习和心理治疗,甚至可以说,人之所以成为人,就在于这两极之间的转变。大小便从不随意到随意,意味着“动物人”成长为“社会人”。求生避死发展为舍己救人,更是人性光辉的闪耀。习惯乃至性格的形成,似乎经理着相反的过程:行为模式的随意度越来越小。这是为了效率和发展的需要。狭义的意志(包含选择和决定)不能什么都管,它在发展过程中必须把很多行为变为相对不随意的。例如学骑自行车、学游泳、学滑冰等等,开始时兢兢业业,极尽意志之能事,然犹不免于失败,久而久之,毫不在意也能得心应手。有人称之为“自动化”(automatization)就是说的这样的过程。

基于防御机制的相对不随意性,把握对不随意如何由随意转变而来,以及如何把这一过程加以逆转,也许是神经症心理治疗的一个关键。这跟所谓“无意识”(义为“不知道”)完全不是一回事。

从现实或者现象的层面看,神经症病人在心理治疗中的阻力(resistance),最常见的表现无疑是“控制不住”。几乎不论医生对病人讲什么,病人都会说:“道理我都懂,就是控制不住。”

在发展和确立心理治疗关系的过程中,首先要让病人知道,医生确实相信病人对他的焦虑或其它症状控制不住这一经验事实,也能体会控制不住给病人带来的苦恼或痛苦。如果连这一点都做不到,医生和病人就缺乏起码的共同语言,更谈不上什么心理治疗关系。

人生之初,一切都是不随意的,因为那时还不会作出选择和决定,也就谈不上什么意志(volition)。意志发展了以后的成年,我们的心理活动也并不都是随意的。举个生活中的例子。在感到疲劳而坐在沙发里闭目养神时,常常免不了出现各种互不相关的杂乱思想,这些思想就是相对不随意的。健康人听其自然,也就相安无事,有焦虑气质的人力图控制它,反而强烈地感到控制不住而烦躁。再举一个例子。学生上课,一堂课45~50分钟,难免有走神的时候,这是相对不随意的,也是很自然的。如果学生过于认真苛求,不允许有瞬间的走神,极力加以控制,情况反而糟糕:整堂课变成了与走神的斗争。可以说,控制不住是控制过分造成的结果。换言之,相对不随意的活动是从随意的转变而来。凡随意的活动,都非病态,而神经症性心理和行为是相对不随意的。

控制过分的常见表现是,病人过着一种“干面包”式的孤立无趣的生活,即使有娱乐活动,也限于接受式的(如看电视、听音乐)而非参与式的(如和亲友一起谈笑和做游戏),并且对娱乐缺乏由衷的爱好,似乎和工作一样,出于“应该”而非“喜欢”。有这样一个笑话。孩子问父亲,什么叫应酬?父亲回答说,不想去而又不得不去,就叫做应酬。次晨,孩子离家去上学时对父亲说:“再见,我要去应酬去了。”神经症病人对此笑话有何感想,不妨一试。

神经症病人有这样的经验,如果他把注意力转移到某件事或某种活动,焦虑就会减轻。这是一个启示。但病人所谓转移注意,只是为了减轻症状且限于短时间有效。如果积极投入某种活动,基于乐而为之的动机,那就可能对症状的缓解起长期的甚至是根本性的作用。

控制不住系指焦虑或其它神经症症状而言。医生可以问:你能控制你的四肢活动和说话吗?照例,病人的回答是肯定的。这就可以有所作为了。医生要用不同的方式反复提示,使病人明白,他的毛病的一个症结就是:想得多而行动少,尤其是参与式娱乐和人机交往活动少。如果病人说:“江山易改,本性难移。”医生首先要给予肯定,事情确是如此,但“难改”并不等于“不能改”,一切取决于个人的决心和行动。事实是,不论我们离目标有多遥远,只要我们能够体会到前进的好处,有成就感,逐渐培养起乐趣,便不会为“难改”而不为。以爬山活动作为比喻。有人唯一的目的似乎就是登上山顶,或者是为了锻炼身体,有人却能享受爬山过程中的乐趣;前一种态度是神经症性的,后一种态度是健康的。人格的健康化,是我们每个人终身的事业,被奉为圣人的孔子到“七十”岁才做到“从心所欲,不逾矩”的美好境地,我辈凡人怎能急于求成呢!

关于随意、不随意的相对性,可以用直接、间接两个词向病人解释,较为通俗易懂。升学考试或入学前,参军入伍前,都要体检。不少人由于紧张而收缩压上升。医生让受检者先到另外一个房间躺下休息一会儿再测,这一回血压就正常了。谁也不能凭意志直接控制自己的血压,但通过休息(或听一段轻音乐也许更好)却可以间接地使血压下降。

控制神经症症状的间接方法,最好也最根本的就是培养兴趣爱好。即使花一至两年的时间能养成一种或几种真正的爱好,那不仅能治愈神经症,还可以终生受用,老年退休了也不愁没有“老有所乐”了。

健康的心理是以健康的生活方式和生活内容为基础的。对于神经症病人,医生要更多地重视病人的生活方式和生活内容。如果医生只盯着症状,跟病人一样,便会和病人一道掉进陷阱里纠缠不清。如何改变和充实我们的生活,这是一个大课题。方法是,从最容易的地方着手,也就是从随意性最大的生活方式和内容着手,一步一步来,坚持下去。我们的目标是,不断提高生活质量。

也许有人会说,这个不过是一种行为治疗。这种说法是对的,也是不对的。说是对,是治疗的重点在病人的行为。说它不对,因为行为治疗针对的是症状,是相对不随意的心理和行为,本文所说的治疗确实针对随意行为。不妨拿“农村包围城市”这个战略作为比喻。焦虑或神经症症状好比是大城市,企图首先夺取大城市以毕革命之功于一役,几乎不可能。随意行为好比农村,反动势力相对薄弱,比较容易改变。在医生的指导下,花一至数年的时间,实现“农村包围城市”,即逐渐改变随意行为,重塑健康的生活方式和内容,而真正治愈神经症,仍不失为良医。当然,如果病人毫无自我改变的动机,那就任何心理治疗也无效。


参考文献
1. Vaillant, George E.: Ego Mechanisms of Defense, American Psychiatric Press, 1992.
2. American Psychiatric Association : Diagnosis and Statistic Manual of Mental Disorders. 3rd edition, revised. Washington, DC. American Psychiatric Press. 1987.
3. Hann, N. Proposed Model of Ego Functioning: coping and defense mechanisms in relationship to IQ change. Psychological Monographs, 77:1-23,1963
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